A possibilidade de um vírus causar glaucoma congênito abre novas perspectivas nas pesquisas sobre o tema

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Camadas interna e externa da membrana são as primeiras a serem afetadas pelo vírus

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Quarta, 25 Maio 2016 16:54

Muito além da microcefalia

Crianças com o problema, associado à infecção por zika vírus, também podem apresentar lesões oculares graves

Ana Cristina Cocolo

Uma retinografia de olho, mostra uma lesão

Retinografia de olho direito de criança com microcefalia evidencia atrofia coriorretiniana em região macular associada a mobilização de pigmento

Transmitido pelo Aedes aegypti, o mesmo vetor biológico da dengue e o chikungunya, o zika vírus (ZIKV) não causa só febre, coceiras e manchas vermelhas pelo corpo. Em recém-nascidos de mulheres infectadas, além do risco da já devastadora microcefalia – anomalia que prejudica o desenvolvimento cerebral dos bebês e pode levar à deficiência motora, mental e à morte prematura –, podem também surgir graves alterações na visão. 

Estudos conduzidos pela Unifesp, em parceria com a Fundação Altino Ventura, em Recife (PE), e Hospital Roberto Santos, em Salvador (BA), indicam que cerca de 30% das crianças infectadas podem apresentar lesões graves na retina e nervo óptico com consequente e importante diminuição da visão ou até mesmo cegueira legal futura – quando a visão corrigida do melhor dos olhos é de 20/200 ou menos, ou seja, a pessoa pode ver a 20 pés (6 metros) o que outra, com visão normal, enxerga a 200 pés (60 metros). Esse tipo de cegueira impede o indivíduo de realizar atividades laborais. 

A relação das lesões no fundo de olho associada à infecção presumida por ZIKV e microcefalia, publicada em janeiro na revista científica The Lancet, é a primeira descrição na literatura científica que associa a presença de lesões oculares em recém-nascidos microcefálicos com infecção congênita presumida pelo ZIKV. Em seguida, outras publicações foram feitas pelo mesmo grupo nas revistas indexadas Arquivos Brasileiros de Oftalmologia e JAMA Ophthalmology. 

Segundo dados do artigo publicado no periódico JAMA, foram encontradas lesões oculares que incluem a degeneração da retina (área responsável pela captura da imagem) em diferentes níveis e também do nervo óptico, bem como lesões mistas. Entre abril e novembro de 2.015, foi registrado um aumento anual de casos em até 20 vezes. 

De acordo com os pesquisadores do Departamento de Oftalmologia da Escola Paulista de Medicina (EPM/Unifesp) – Campus São Paulo, 138 olhos de recém-nascidos de mães presumidamente infectadas pelo ZIKV, bem como suas mães, já foram avaliados e os achados oculares são significativos e reprodutíveis. Além disso, cerca de 70% dos achados são bilaterais, o que torna as sequelas ainda mais importantes. Com um número crescente de casos de gestantes infectadas por ZIKV no país e as recentes evidências científicas da relação causa-efeito da infecção com a microcefalia (em especial nos Estados de Pernambuco e Bahia), em percentagens ainda desconhecidas pela literatura médica, o quadro tem uma importância alarmante em saúde pública.

Todas as mães, mesmo de recém-nascidos com anormalidades oculares, foram examinadas e nenhuma reportou sintomas de conjuntivite, uveíte ou, ainda, apresentou sinais de infecção ocular ativa. 

“Além das óbvias consequências gravíssimas para a família dos recém-nascidos, devido às sequelas, as crianças afetadas apresentarão não apenas problemas neurológicos, mas também visuais graves, resultando em um ônus econômico e social extremamente impactante ao Estado e impossível de ser calculado corretamente”, afirma Maurício Maia, professor do Departamento de Oftalmologia da EPM/Unifesp e um dos pesquisadores envolvidos nos estudos.

Retinografia, mostra o olho com uma lesão

Retinografia de olho esquerdo de criança com microcefalia evidencia lesão macular coriorretiniana escavada atrófica, associada a mobilização de pigmento perilesional

Foto do pesquisador, ele está sentado de jaleco, ao lado de computadores que mostram imagens da pesquisa

Maurício Maia, um dos responsáveis pelo estudo

Testes sorológicos negativos para outras infecções

Como a microcefalia – definida como perímetro encefálico inferior a 32 centímetros – pode ser resultado de causas genéticas ou de outras infecções perinatais TORCHS (toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus, herpes e sífilis) e o vírus da imunodeficiência humana (HIV), todas as mães e crianças acompanhadas em Pernambuco e na Bahia realizaram testes específicos para essas doenças e apresentaram resultados negativos. Fatores como alcoolismo e casos de microcefalia na família foram excluídos. 

O quadro é ainda mais dramático porque sabe-se que a apresentação de alguns dos sinais e sintomas clássicos da infecção por ZIKV na gravidez, que são vermelhidão na pele, dores nas articulações e febre, são observados em apenas cerca de 20% a 30% das mães infectadas pelo ZIKV, sendo a maioria assintomática. Além disso, a confusão diagnóstica da infecção pelo ZIKV com outras viroses, como dengue e chikungunya, torna o diagnóstico da doença ainda mais difícil. 

A equipe de pesquisa tem focado muitos dos seus esforços na análise sorológica das mães e de seus recém-nascidos e, até o momento, todos que foram analisados para ZIKV pelo método da detecção de anticorpos IGG mostraram-se positivos, sugerindo contágio prévio. Entretanto, reações cruzadas com outras infecções virais podem ocorrer, o que dificulta a avaliação. 

Segundo Maia, o aspecto clínico das lesões encontradas é bem diferente das causadas por outras infecções como TORCHS e HIV, que também podem causar diversos prejuízos cerebrais ao feto, incluindo a microcefalia, se contraído nos primeiros meses de gestação.

Ações de saúde pública

A equipe de pesquisa recomenda que recém-nascidos microcefálicos de mães presumidamente infectadas pelo ZIKV devem ser submetidos a exame de fundo de olho para estimulação visual precoce, caso tais anormalidades sejam encontradas. 

Os autores ainda enfatizam que não se sabe ainda se as alterações oculares estão relacionadas diretamente ao efeito da infecção pelo ZIKV, à microcefalia ou a ambos os mecanismos e estudos adicionais são necessários para o melhor entendimento dessa questão. 

Os pesquisadores também afirmam que, como a vacina contra o ZIKV (que seria a situação ideal) ainda não está disponível no mercado, as ações devem ser focadas na prevenção do contágio da doença por meio do combate ao mosquito Aedes aegypti e de se evitar áreas endêmicas pelas grávidas, além do uso de repelentes em gestantes com risco de contágio da doença.

“É preciso mais investimentos públicos e privados para o melhor entendimento da doença”, afirma. “A falta de recursos financeiros para pesquisa é um fator limitador extremamente importante para esse processo, com profundo impacto para a saúde pública do Brasil e do mundo todo”.

Artigos relacionados:

VENTURA, Camila V., MAIA, Mauricio; BRAVO-FILHO, Vasco; GÓIS, Adriana L.; BELFORT JÚNIOR, Rubens. Zika virus in Brazil and macular atrophy in a child with microcephaly. The Lancet, v. 387, n. 10.015, p. 228, 16 jan. 2016. Disponível em: < http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(16)00006-4/fulltext >. Acesso em: 18 abr. 2016.

FREITAS, Bruno de Paula; DIAS, João Rafael de Oliveira; PRAZERES, Juliana; SACRAMENTO, Gielson Almeida; KO, Albert Icksang; MAIA, Mauricio; BELFORT JÚNIOR, Rubens. Ocular findings in infants with microcephaly associated with presumed Zika virus congenital infection in Salvador, Brazil. JAMA Ophthalmol. 9 fev. 2016. Disponível em: < http://archopht.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2491896 >. Acesso em: 18 abr. 2016.

VENTURA, Camila V.; MAIA, Mauricio; VENTURA, Bruna V.; LINDEN, Vanessa Van Der; ARAÚJO, Eveline B.; RAMOS, Regina C.; ROCHA, Maria Angela W.; CARVALHO, Maria Durce C. G.; BELFORT JÚNIOR, Rubens; VENTURA, Liana O. Ophthalmological findings in infants with microcephaly and presumable intra-uterus Zika virus infection. Arquivos Brasileiros de Oftalmologia, São Paulo, v. 79, n. 1, jan/fev. 2016. Disponível em: < http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-27492016000100002 >. Acesso em: 18 abr. 2016.

Publicado em Edição 06

À frente do projeto Estudos Preparatórios para a Introdução da Vacina da Dengue no Brasil, o infectologista e professor na Unifesp Marcelo Nascimento Burattini explica o atual panorama da epidemia de zika no país

Ana Cristina Cocolo
Com colaboração de Valquíria Carnaúba

Fotografia do mosquito aedes aegypti

Entreteses - Como se deu a participação da Unifesp em estudos que definirão o esquema de vacinação contra a dengue?

Marcelo Burattini - Em 2009, propus ao Ministério da Saúde (MS) uma série de estudos para caracterizar o perfil epidemiológico do país e, assim, definir a campanha de vacinação mais adequada quando a vacina estivesse disponível. A proposta ficou em discussão nos comitês Técnico Assessor de Imunizações (CTAI) e Técnico Assessor de Controle do Programa Nacional de Controle da Dengue (CTA - PNCD) durante três anos. Em 2012, definiu-se por quatro estudos que, juntos, vão avaliar diversos aspectos da ocorrência da dengue no Brasil para que possamos definir quais populações, em quais localidades e o melhor esquema a ser adotado, baseado em evidência científica.

 

Retrato do pesquisador Marcelo Burattini

Marcelo Burattini, em frente à diretoria da Escola Paulista de Medicina (EPM/Unifesp)

E. Que estudos são esses? 

M.B. O primeiro estudo será uma revisão para levantar os casos de dengue que ocorreram no Brasil nos últimos 15 anos e fazer uma descrição clínicoepidemiológica (como se comporta, quais os sintomas, como se apresenta em diferentes regiões, qual a frequência de casos graves, quais as complicações, fatores de risco para hospitalização e óbito). Além dessa análise, está sendo realizado um inquérito nacional de soroprevalência, estratificado por idade. Ou seja, estamos em 63 municípios, cobrindo os estados do Brasil, com exceção do Rio Grande do Sul e de Santa Catarina, fazendo uma amostragem de 1.200 pessoas por município, com idades entre 1 e 20 anos. Os dados vão nos permitir calcular uma série de parâmetros epidemiológicos que são críticos para se definir a melhor política de vacinação. Temos mais dois estudos interligados que avaliam o tipo de resposta imunológica do nosso sistema de defesa ao vírus da dengue. Como acontece, quais são os antígenos principais envolvidos e outra questão, que é a dengue grave estar relacionada a uma hiperresposta inflamatória do sistema imune. Estamos tentando descobrir como funciona esse mecanismo.Por último, fechando a linha de pesquisa, com posse dessas informações e das características das vacinas disponíveis, que são providenciadas dentro dos ensaios clínicos de responsabilidade dos produtores, será elaborado um processo de tomada de decisão, baseado em lógica nebulosa, que vai considerar diferentes estratégias possíveis e escolher qual delas é mais adequada para o perfil epidemiológico de morbiletalidade da dengue no Brasil.

 

E. Por que Santa Catarina e Rio Grande do Sul foram excluídos da amostragem?

M.B. Por não apresentarem um perfil de Dengue endêmica. São estados muito frios. Se, em 2015, São Paulo registrou 650 mil casos, Santa Catarina apontou 1.200. Esse número não tem relevância em saúde pública. Escolhemos municípios com população entre 100 mil e 1 milhão de habitantes, que sejam polos regionais e que tenham tido, em ao menos três dos cinco anos analisados, ocorrência de dengue com incidência superior a 300 casos por 100 mil habitantes.

 

Histórico do mosquito Aedes aegypti e da dengue no Brasil

O mosquito Aedes aegypti tem origem africana e chegou ao país nos navios negreiros, reproduzindo-se nos depósitos de água dos barcos nas viagens da África para o Brasil

1865

Descrito o primeiro caso de dengue, em Recife (PE)

1872

Primeira epidemia no país, em Salvador, mata 2 mil pessoas

1903

Oswaldo Cruz implantou um programa de combate à febre amarela, também transmitida pelo mosquito

1916/ 1923

Há referências de epidemias de dengue em São Paulo e, em 1923, em Niterói (RJ), sem comprovação laboratorial

1955

O Aedes foi erradicado

1967

Relaxamento das medidas permitiu a reintrodução do vetor

1976

Falhas na vigilância epidemiológica e urbanização acelerada possibilitaram reinfestações no Rio Grande do Norte e no Rio de Janeiro

1981

Nova epidemia de dengue atinge Boa Vista (RR), onde foram isolados os vírus DEN-1 e DEN-4. Esse episódio marca o ressurgimento da doença no país

1986

Epidemia de dengue DEN-1 no Rio de Janeiro e várias áreas do Sudeste

1990

Introdução da dengue DEN-2 no Rio de Janeiro. Primeiro surto de dengue hemorrágica

1998

Epidemia com mais de 500 mil casos. A região Nordeste foi a mais afetada

2000

O vírus DEN-3 foi isolado no Rio de Janeiro, levando à nova epidemia que ocorreu entre 2001 e 2003 e atingiu vários estados do Sul

Fontes: Ministério da Saúde, Organização Pan-Americana da Saúde (Opas), Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC), Aedes aegypti: histórico do controle no Brasil (artigo de Ima Aparecida Braga e Denise Valle, publicado no periódico Epidemiologia e Serviços de Saúde)

E. Quais desses estudos já possuem dados fechados?

M.B. Já temos compilado a revisão das análises clínicas e epidemiológicas da ocorrência da dengue no Brasil até 2015, em uma análise de morbiletalidade que permitiu a adequada caracterização e dimensionamento dos problemas de saúde relacionados à dengue no Brasil. O inquérito nacional de soroprevalência está sendo realizado em 63 municípios indicados conjuntamente pela coordenação do estudo e pelo Programa Nacional de Controle da Dengue. Esse trabalho está 85% concluído. Temos aproximadamente 50 mil soros analisados dos 66 mil previstos. Já sabemos hoje que a hospitalização e a mortalidade por dengue em relação à idade se concentra em crianças menores de 9 anos, com pico entre 5 e 6 anos, e em adultos acima de 60. O agravamento da dengue, a hospitalização e óbito estão relacionados com a região geográfica. As regiões Norte e Nordeste apresentam um risco maior que as regiões Centro-Oeste, Sul e Sudeste. Nós mostramos também que o risco de hospitalização e o óbito tem relação com o tipo da dengue. Os vírus 2 e 3 são os que oferecem maiores riscos de casos graves. Também identificamos que o intervalo de tempo entre o sintoma e o primeiro atendimento interfere na gravidade, hospitalização e óbito. Uma demora superior a três dias oferece um risco de 2 a 3 vezes maior; acima de 5 dias, até 6 vezes mais chances de hospitalização e morte. As gestantes também correm mais risco, particularmente a partir do terceiro trimestre. O resultado do terceiro estudo, que avaliará a resposta imune do organismo infectado pelo vírus da dengue, deverá ser finalizado no início do segundo semestre. No entanto, dados preliminares apontam que existe um componente de resposta imune celular que é muito importante na proteção à doença.

 

E. Quais são as perspectivas das vacinas que estão em desenvolvimento ou já em fase de testes?

M.B. Hoje temos seis vacinas. Cinco delas, bem adiantadas. Uma é da Sanofi Pasteur, licenciada para uso no Brasil, Nicarágua, México e mais alguns países. No Brasil, ela já tem registro na Anvisa, mas não tem o preço definido. Tem a vacina do Butantã, em conjunto com os National Institutes of Health (NIH) dos Estados Unidos, que começou o protocolo de fase três, no início de março, e a previsão é que esse estudo se estenda por mais três anos, no mínimo. As demais estão no final do protocolo de fase dois.

 

E. Qual o motivo da resistência do Ministério da Saúde em adotar a imunização com a vacina da Sanofi?

M.B. Tem uma série de características da vacina descritas e promovidas pelo laboratório fabricante que não batem com os perfis prioritários que temos no Brasil. É por isso que o Ministério da Saúde ainda está estudando a forma de usá-la no programa. Por exemplo, a vacina da Sanofi está licenciada para a população com idade entre 9 e 45 anos. Ela deixa fora os dois extremos (menores de 9 e maiores de 60 anos) em que a doença oferece maior risco e não deve ser usada em gestantes. Essa vacina tem uma eficácia fraca, entre 50% e 60%, e é mais fraca para o sorotipo 2 da dengue, que oferece maior risco da doença grave. No sudeste da Ásia, o estudo de fase 3 expandida da vacina da Sanofi levou a um maior risco de hospitalização entre as crianças vacinadas quando comparadas às que não receberam a vacina, entre 2 e 9 anos de idade. Existe um comitê técnico assessor misto do Programa Nacional de Imunizações e do Programa Nacional de Controle da Dengue que está avaliando todas essas questões e deve propor se, quando e como a vacina deverá ser incorporada no Programa Nacional de Imunizações. Promover abaixo-assinados para que o governo adote a vacinação imediatamente é atitude de quem não conhece o assunto, porque, caso seja usada sem critério, pode inclusive piorar a situação: se a população e os governos, uma vez disponível a vacina, se sentirem seguros e relaxarem no combate ao vetor, a situação vai piorar. Exemplo dessa preocupação é o fato da dengue não causar mais alarme na população e nos governos, apesar dos números crescentes de casos e óbitos nas epidemias anuais. Assim, o combate ao vetor não era uma prioridade nacional até aparecer o Zika. Além disso, estudos que simulam intenção, feitos com a população, mostram que haveria um relaxamento nas medidas de controle do vetor se fosse oferecida uma vacina eficaz. Portanto, ainda existem muitos aspectos que precisam ser melhor conhecidos.

 

E. Pesquisadores verificaram uma rápida mutação genética mediante a qual o Aedes aegypti consegue sobreviver a temperaturas mais amenas, além de apresentar tamanhos e formatos de asas variados. Essa evolução genética pode comprometer o sucesso da vacina?

M.B. Toda variação que permita ao mosquito se adaptar melhor ao ambiente aumenta o risco da doença, mas não necessariamente compromete a vacina. Se a vacina for muito boa, com uma eficácia acima de 90%, ela vai levar a uma boa proteção da população humana em qualquer cenário. Mas se a vacina for intermediária, com uma eficácia entre 50% e 80%, pode ser pior vacinar a população se houver um aumento da população do mosquito.

 

E. Qual será o impacto de epidemia, caso seja comprovada a possibilidade de transmissão do zika pelo Culex quinquefasciatus, o pernilongo comum? 

M.B. Esse é um cenário bastante preocupante, mas ainda não está confirmado. Há maior população de Culex no mundo do que a de Aedes e a área de Culex é muito maior também. O Aedes é encontrado principalmente no cinturão intertropical estendendo-se na faixa de climas subtropicais e temperados quentes. Na região temperada não tem essa espécie. O Culex está presente no mundo inteiro, até no Canadá. Nas cidades, a população do Culex pode ser de até 50 a 100 vezes mais abundante que a do Aedes, porque ele aproveita água suja e limpa para se reproduzir. Se o vírus se adaptar ao Culex e o ciclo humano culex/homem/culex se confirmar, a epidemia vai ganhar outra dimensão.

 

fisioterapeuta atendendo uma bebê

Em Recife, a fisioterapeuta Cynthia Ximenes atende bebês com microcefalia e orienta as mães sobre como fazer os exercícios em casa para melhorar o desenvolvimento das crianças

E. Há a suspeita de que os casos de microcefalia estejam associados ao zika vírus. O que se cogita é que, provavelmente, muitos casos registrados como dengue são, na verdade, zika ou chikungunya. Esses vírus possuem características morfológicas e de proliferação semelhantes ou apenas a forma de apresentarem os sintomas?

M.B. A única coisa em comum entre o chikungunya, o zika e a dengue é o vetor. O quadro clínico é parecido nos três casos, assim como nas parvoviroses e nas infecções por outros enterovírus. Mesmo a febre amarela apresenta um quadro muito parecido em 70% a 80% dos casos, em uma determinada fase da doença. As pessoas apresentam febre, mal-estar, dor no corpo, cefaleia e manchas vermelhas no corpo. A intensidade e frequência dos sintomas varia de uma infecção para a outra. Um artigo recente mostra que os vírus da dengue são geneticamente muito relacionados, mas apresentam uma capacidade de produzir anticorpos muito distinta. Mesmo assim, há reação cruzada de um sorotipo com outro. Quem foi exposto ao sorotipo 1 pode ter teste positivo para o sorotipo 2, 3 ou 4. Quem for exposto a qualquer sorotipo e ficar imune, pode pegar a doença por outro sorotipo, com uma probabilidade menor, ou, se pegar, tê-la em uma forma mais branda. Contudo, em uma minoria dos casos, a pessoa nessas condições pode apresentar uma forma mais severa da doença. Discutiu-se muito tempo isso referente à dengue e à febre amarela. Quem vacinou para febre amarela e pegar dengue, por causa dessa reação cruzada, vai sofrer esse fenômeno de amplificação da doença? Isso não foi demonstrado até hoje. Com relação ao zika, ainda não temos essa informação. Esse é um vírus que está em estudo ainda. Como ele se comporta, como ele atinge uma população, se a pessoa que teve zika fica protegida o resto da vida, se ela tem chance de ter novamente, se ela pode pegar a infecção e não desenvolver sintomas clínicos, se isso tem implicação na transmissão ao feto, por exemplo, quanto tempo deve-se evitar a gestação pós-infecção, são respostas que ainda temos que buscar.

 

E. Em nenhum país do mundo esse problema da microcefalia atingiu proporções epidêmicas como no Brasil. Por quê?

M.B. A explicação oferecida pelo grupo que acompanha os casos do Nordeste é a de que o número de nascimentos no Brasil é muito maior que nos outros países afetados; isso, associado à grande epidemia de zika no Nordeste, permitiu a concentração de casos em um período de tempo curto o suficiente para levantar a suspeita e permitiu o reconhecimento da ocorrência. Por outro lado, o Brasil, seguramente, não notificava, nem de perto, a totalidade dos casos de microcefalia existentes. Isso faz com que o número atual, de mais de 5 mil, pareça muito grande comparado com os 150 casos ao ano que o Brasil notificava até então, amplificando o alerta ao máximo. Os Estados Unidos, que têm um número de nascidos vivos parecido com o nosso, computam entre 15 a 20 mil casos ao ano. Há um grupo que faz um trabalho com má-formação congênita cardiológica no Nordeste que tem um banco de dados com mais de 100 mil partos. Eles publicaram, em fevereiro, uma análise retrospectiva de 16 mil fichas de neonatos, de 2012 para cá, na qual relatam 6% de microcefalia. Isso corresponde a quase 6 mil casos só na região. Não houve um aumento de casos nesse período, apontando que a incidência é estável. Provavelmente, temos uma realidade não percebida de 5 a 10 mil casos de microcefalia por ano, na forma leve, que deve ser só de cabeça pequena, sem nenhuma repercussão clínica, e temos uma fração de casos extremos, que são as microcefalias graves, com alterações morfológicas importantes, que é semelhante à prevalência mundial (0,02%, 2 casos em cada 10 mil partos). Se for isso mesmo, o zika poderia ter despertado o alerta, mas não geraria o pânico que está gerando. Não falaríamos em um aumento de 20 ou 30 vezes no número de casos, estaríamos falando em um aumento de 15% ou 20%, significante, mas com menor alarme, sem dúvida. Então, isso também precisa ser melhor esclarecido. Estamos conduzindo um estudo na EPM/Unifesp, junto ao Amparo Maternal, ao Hospital São Paulo e às maternidades dos hospitais afiliados da Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina (SPDM), sobre qual é a ocorrência prévia de microcefalia, de acordo com os critérios adotados pelo Ministério da Saúde. Os resultados serão apresentados até o final do ano.

 

Agente saúde trabalhando em um local com acúmulo de água parada

Atuação de agente de saúde durante o Programa de Combate à Dengue, em Curitiba, para o Levantamento Rápido de Índices para Aedes aegypti (LIRAa), segundo o portal do Sistema Único de Saúde
(portalsaude.saude.gov.br)

E. Há possibilidade de haver uma epidemia conjunta por esses três vírus?

M.B. Há uma possibilidade de haver uma epidemia, vamos dizer assim, provocada pela ocorrência dos três vírus em uma mesma localidade. Em uma cidade grande, sim, mas em bairros diferentes. Em Biologia existe um teorema comprovado que se chama Princípio da Competição Excludente. Se você tiver três vírus competindo no mesmo ambiente, com o mesmo vetor, só um deles vai predominar e vai deslocar os outros dois. Mas em uma cidade como São Paulo é totalmente possível que na Zona Norte, por exemplo, ocorra a infecção por chikungunya, na Oeste dengue e Sul, zika. Não existe, de modo epidemiologicamente relevante, a possibilidade de um mesmo vetor transmitir os três vírus simultaneamente. O que é muito raro, mas pode acontecer, é a pessoa ser picada por mosquitos diferentes, cada um com um tipo de vírus e desenvolver as três infecções.

 

E. Sempre se estima que uma vacina leve entre três e cinco anos para sua distribuição. No entanto, um grupo liderado pelo Canadá promete a vacina contra o zika, para uso emergencial, já para novembro deste ano. Como explicar isso?

M.B. Esses três a cinco anos é quando tudo dá certo. Eles vão fazer uma vacina de Engenharia Genética, uma vacina recombinante, em que se pega parte do segmento do genoma do vírus zika e o coloca em algum cavalo ou em um ambiente de vacina inativada, que normalmente são muito seguros. Para ter um protocolo para uso em emergência, é permitido pular a etapa dos testes de segurança e eficácia em humanos. Então é possível ter uma vacina que vai ser usada sem estar propriamente validada. Isso oferece um risco maior e só deveria ser pensado em situações críticas. Para o ebola, por exemplo, foi pensado nisso e mesmo assim, no surto recente dessa doença, não se conseguiu fazer uma vacina em tempo hábil para sustar a epidemia. Em relação ao zika o risco é muito menor. O risco maior do zika é a má-formação do concepto. Como aplicar a vacina em uma gestante sem saber qual a reação que pode causar? Essa é uma questão que terá que ser discutida depois que se souber as características dessa vacina, como sua imunogenicidade, que é a capacidade de gerar a defesa do organismo, e qual a reatogenicidade, que é a capacidade de provocar reações.

 

E. Como o poder público deveria enfrentar os mais de 5 mil casos de microcefalia registrados no Brasil, suspeitos de ligação com o zika? 

M.B. O poder público está estruturando ambulatórios especializados em neurologia infantil para acompanhamento dessas crianças. Ainda tem muita coisa para ser feita, como exames oftalmológicos, pois a frequência de lesão ocular é muito grande; tem que fazer exame otológico para verificar alterações na audição; tem que aguardar essas crianças atingirem idade pré-escolar para ver se tem retardo mental, epilepsia, transtornos de atenção e hiperatividade ou de fala. Todas essas alterações menores, menos impactantes, são frequentes em doenças que afetam o sistema nervoso.

 

E. Houve pouco investimento no combate à dengue por parte do poder público? O que ocorreu para que a epidemia chegasse ao patamar que chegou?

M.B. Não creio que houve problema de investimento, mas sim de organização de resposta à saúde pública. Aí temos alguns mandamentos constitucionais, uma estruturação do sistema público brasileiro, com papéis definidos com relação aos governos federal, estadual e municipal. Existem conflitos na esfera administrativa das atribuições de responsabilidade. O Brasil tem um governo federal, 27 instâncias estaduais e cerca de 5.500 governos municipais. Quem tem que executar as ações em saúde pública é a instância municipal. Essas ações são planejadas e propostas centralmente. Depois são discutidas nas comissões tripartites, com a participação do Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conass) e do Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (Conasems), para ser executado na esfera municipal, sob supervisão estadual, que se reporta ao governo federal. Obviamente, a adesão é diferente nos governos municipais. Há diferentes performances nas políticas públicas de combate à dengue e ao Aedes aegypti. Tem prefeito que atua de forma eficaz, outros são relapsos. Tem questões políticas inclusive. Esse é o primeiro fator, mas existe um outro pior em relação ao controle do mosquito: o controle do vetor não é feito como deveria pela população. A maior parte dos casos de procriação do mosquito está dentro das próprias residências. No domicílio e no peridomicílio imediato. E as pessoas estão alertas, sabem disso. O governo faz campanhas de como combater desde 1982.

 

E. Qual a saída para sensibilizar as pessoas sobre os riscos das epidemias desses vírus? 

M.B. Nós estamos acostumados a colocar a responsabilidade nos ombros de outras pessoas e até do próprio governo. O combate ao vetor não é obrigação do governo. Isso é uma obrigação nossa. Quando vou olhar o vaso de plantas da minha casa, a caixa d’água, um tambor onde armazeno água porque não tenho água suficiente. Jogar lixo nas ruas, resíduos, frascos, garrafas, pneus, sofás... Não adianta falar que a prefeitura não recolhe. Ela recolhe, mas no dia seguinte a montanha de lixo está igualzinha. Cada um de nós precisa fazer o que é necessário. Hoje, está sendo propagandeado que o agente de saúde pode entrar na residência. Essa lei existe há 15 anos. Foi proposta dentro de uma das ações do Programa Nacional de Controle da Dengue. O que acontece é que ela nunca foi aplicada. Precisamos parar de discutir essas questões. O Estado tem que exercer o seu poder e isso não é ser autoritário. Isso é cumprir a sua responsabilidade perante a sociedade. Agora, a sociedade tem que entender isso também. A pessoa que deixa uma laje cheia de água tem que entender que se a polícia entrar e multar, age corretamente, pois ela está pondo em risco não apenas a sua saúde, mas a de um conjunto de pessoas.

 

E. O senhor acredita que o surgimento de dois novos vírus no país, transmitidos pelo mesmo vetor da dengue, amadureça a questão do combate pela população?

M.B. Do ponto de vista de que as pessoas “se acostumaram” com o problema da dengue, o zika é uma vantagem. Foi um fato novo que voltou a despertar a atenção da sociedade e do governo para o controle do Aedes aegypti. O que está errado é que esse fato está sendo usado politicamente. Essa história de colocar guarda municipal, polícia militar e exército nas ruas, renumerando o pessoal, é propaganda política e não ação efetiva. Não adianta colocar 500 mil homens na rua para combater focos do mosquito, porque, 15 dias depois, surgirão os mesmos focos. Por isso, o Brasil abandonou a proposta de erradicação. A proposta é de controle. E controle implica ações permanentes, organizadas, com eficácia e efetividade, com distribuição e atribuições de responsabilidades entre todos os atores da sociedade. O resto é tapar o sol com a peneira. O zika é foco da mídia agora devido a ser um vírus novo e também em razão da microcefalia. Tivemos cinco mortes pelo zika. Já pela dengue foram quase 850, somente em 2015, e não teve o destaque da imprensa como deveria.

Casos de dengue e óbitos pela doença no Brasil (1990 a 2015) - dois gráficos mostram como o número de casos e óbitos vem aumentando ao longo dos anos
Fotografia em zoom de vários mosquitos

Breve histórico dos vírus da dengue, zika e chikungunya

Dengue

Transmitida pelo mosquito Aedes aegypti, a dengue é uma doença viral que se espalha rapidamente no mundo. De origem espanhola, dengue significa melindre ou manha, referindo-se justamente à fraqueza e debilidade causada pela doença.

Nos últimos 50 anos, a incidência aumentou 30 vezes, com ampliação da região geográfica afetada para novos países e, na presente década, para pequenas cidades e áreas rurais. É estimado que 50 milhões de infecções por dengue ocorram anualmente e que aproximadamente 3,5 bilhões de pessoas morem em países onde a dengue é endêmica.

Nas Américas, a doença tem se disseminado com surtos cíclicos ocorrendo a cada 3 a 5 anos. No Brasil, a transmissão vem ocorrendo de forma continuada desde 1986, intercalando-se com a ocorrência de epidemias, geralmente associadas com a introdução de novos sorotipos em áreas anteriormente indenes ou alteração do sorotipo predominante. Os maiores surtos no Brasil ocorreram em 2013, com aproximadamente 1,3 milhão de casos notificados, e em 2015, com mais de 1,6 milhão de infectados que levou a 863 óbitos, o que representa um aumento de 82,5% em comparação ao ano anterior. Atualmente, circulam no país os quatro sorotipos da doença: DENV-1 (93,8%), DENV-2 (0,7%), DENV-3 (0,4%) e DENV-4 (5,1%).

Em mulheres grávidas, a infecção congênita não ocorre com frequência, mas é importante ficar atento aos riscos, como abortamento, óbito fetal e baixo peso ao nascer.

Zika

O zika vírus (ZKV) tem sua origem na floresta de Zika, perto de Entebbe (Uganda), onde foi isolado pela primeira vez, em 1947. Até o momento, são conhecidas e descritas duas linhagens: uma africana e outra asiática. Embora a primeira evidência de infecção humana pelo ZKV seja de 1952, o vírus permaneceu relativamente desconhecido até 2007.

O principal modo de transmissão ocorre por vetores. No entanto, está descrita na literatura científica a ocorrência de transmissão ocupacional em laboratório de pesquisa, perinatal e sexual, além da possibilidade de transmissão transfusional. Mais de 80% das pessoas infectadas não desenvolvem manifestações clínicas. A doença por vírus zika é descrita como uma doença febril aguda, autolimitada, com duração de 3 a 7 dias. 

Recentemente, foi observada uma possível correlação entre a infecção e a ocorrência de síndrome de Guillain-Barré (SGB) em locais com circulação simultânea do vírus da dengue. O aumento do número de recém-nascidos com malformações congênitas, particularmente a microcefalia, ocorrido em 2015 no país, tem sido associado à infecção pelo ZKV nos primeiros meses de gestação. Até janeiro desse ano, cerca de 3,8 mil crianças haviam nascido com microcefalia no país.

Chikungunya

É uma doença infecciosa febril, causada pelo vírus chikungunya (Chikv), que pode ser transmitida pelos mosquitos Aedes aegypti e Aedes albopictus. O termo chikungunya significa tornar-se dobrado ou contorcido, em referência à aparência curvada dos pacientes, motivada pelas intensas dores articulares e musculares.

O vírus circula em alguns países da África e da Ásia. De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), desde o ano de 2004, o vírus já foi identificado em 19 países. Naquele ano, um surto na costa do Quênia propagou o vírus para Comores e outras ilhas do oceano Índico, chegando, em 2006, à Índia, Sri Lanka, Maldivas, Cingapura, Malásia e Indonésia. Nesse período, foram registrados aproximadamente 1,9 milhão de casos – a maioria na Índia. 

Em 2007, o vírus foi identificado na Itália. França e Estados Unidos também registraram casos em 2010, mas sem transmissão autóctone (quando a pessoa se infecta no local onde vive). Recentemente o vírus foi identificado nas Américas.

Em 2014, foram notificados 3.657 casos autóctones suspeitos da doença. Em 2015, esse número chegou a quase 21 mil. Destes, 7,8 mil foram confirmados, com três óbitos. 

A transmissão do vírus de mãe para filho na gravidez é incomum. Mas se a gestante for infectada no período próximo ao parto, o bebê pode apresentar sintomas da doença e manifestações graves (em até 50% dos casos). Entre os casos graves, a maioria envolve danos ao sistema nervoso central, complicações cardíacas e na pele (bolhas).

 

Fontes: 

Ministério da Saúde (MS); 

Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS); 

Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC);

BRAGA, Ima Aparecida; VALLE, Denise. Aedes aegypti: histórico do controle no Brasil. Epidemiologia e Serviços de Saúde, Brasília, v. 16, n. 2, p. 113-118, abr/jun. 2007. Disponível em: <http://scielo.iec.pa.gov.br/scielo.php?pid=S1679-49742007000200006&script=sci_arttext>. Acesso em: 31 mar. 2016.

Publicado em Edição 06