O tabaco é hoje a principal causa de mortes evitáveis em todo o mundo e está associado a aumento no risco de múltiplos problemas de saúde, como doenças cardiovasculares, respiratórias e diversos tipos de cânceres, afirma Zila van der Meer Sanchez Dutenhefner, do Centro Brasileiro de Informações sobre Drogas Psicotrópicas (Cebrid). Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), o tabagismo é a principal causa de morte evitável no mundo. Dados do Instituto Nacional do Câncer (Inca) mostram que 10% dos fumantes chegam a reduzir sua expectativa de vida em 20 anos. No entanto, o controle publicitário sobre o tabaco, ocorrido a partir de 1988, já reflete mudanças de comportamento bastante significativas, explicam pesquisadores do Programa de Orientação e Atendimento a Dependentes (Proad).

Colaboraram neste artigo
Departamento de Psiquiatria da EPM/Unifesp: Programa de Orientação e Atendimento a Dependentes (Proad) e Unidade de Pesquisa em Álcool e Drogas (Uniad)
Departamento de Medicina Preventiva da EPM/Unifesp: Centro Brasileiro de Informações sobre Drogas Psicotrópicas (Cebrid)
Departamento de Psicobiologia da EPM/Unifesp: Núcleo de Pesquisa em Saúde e Uso de Substâncias (Nepsis)

Campanha reduz consumo no Brasil

Os danos do cigarro à saúde são amplamente conhecidos. Desde o estudo clássico de Doll e Hill, que comprovou a relação causal do cigarro com o câncer de pulmão, a literatura médica vem associando o tabagismo às mais variadas doenças. O cigarro é considerado o principal fator de risco modificável para as doenças do sistema cardiovascular, por estar intimamente relacionado ao processo de aterosclerose e seus desdobramentos. Além dos acometimentos letais, o tabagismo predispõe a uma série de doenças incapacitantes: fumar aumenta o risco de demências, como a doença de Alzheimer e a demência vascular, assim como acelera a piora de condições neurodegenerativas, como a esclerose múltipla. 

Segundo a Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (SBCCP), o tabagismo associado ao uso de álcool aumenta em 20 vezes a chance de desenvolver algum câncer. O espectro de morbidade que o cigarro deflagra inclui doença pulmonar obstrutiva crônica, doenças autoimunes, disfunção erétil e menopausa precoce. O tabagismo passivo também é perigoso, especialmente na gestação, estando associado a sofrimento fetal e descolamento de placenta. 

Uma importante estratégia de combate ao tabagismo é a restrição publicitária. No Brasil, medidas que regulamentam a veiculação de publicidade dos cigarros ocorrem desde 1988, com a implementação da obrigatoriedade da frase "O Ministério da Saúde adverte: fumar é prejudicial à saúde" nas embalagens de derivados de tabaco. A partir de então, outras medidas de grande relevância foram instituídas, como impressão de imagens agressivas nas embalagens de cigarro e proibição de publicidade em revistas, outdoors, televisão e rádio. O impacto de tais medidas é altamente significativo em níveis epidemiológicos: pesquisa da Organização Panamericana da Saúde (Opas), divulgada em 2013, aponta que um em cada três fumantes cessaram o tabagismo desde 1988, ano de início da restrição publicitária. Além disso, pesquisa do Ministério da Saúde de 2008 aponta que cerca de 65% dos entrevistados pensaram em parar de fumar devido à influência das imagens de advertência presentes nos maços de cigarros.

Um estudo de 2005 sobre custos diretos do tabagismo à saúde pública no Sistema Único de Saúde (SUS) revela dados alarmantes. Nele, foram mensurados custos totais e atribuíveis ao tabagismo para três grupos de doenças relacionadas ao uso de tabaco (câncer, doenças do aparelho circulatório e do respiratório) em indivíduos maiores de 35 anos. Foram considerados valores gastos com internações e quimioterapia (em caso de neoplasias). Dos cerca de 1,3 bilhão de reais gastos pelo governo federal para tratamento desses grupos de doenças, aproximadamente 338,7 milhões de reais foram atribuíveis diretamente ao tabagismo (27,6% do total). Relatou-se, ainda, que esses valores estão subestimados, por não considerar gastos municipais e estaduais. Além disso, os custos indiretos (diminuição de produtividade) e os custos intangíveis, como sofrimento dos pacientes e familiares, também não foram considerados.

A prevalência do tabagismo no Brasil sofreu uma queda substancial nas últimas décadas. Tal redução pode ser atribuída às ações desenvolvidas pelo Programa Nacional de Controle do Tabagismo e outros fatores de Risco de Câncer (PNCTOFRC), como restrição da disponibilidade, controle do marketing e comercialização, atividades educativas nas escolas, melhora no atendimento primário e controle do consumo em locais públicos e de trabalho. Dados disponíveis no Observatório da Política Nacional de Controle do Tabaco, do Inca, mostram que, em 1989, 34,8% da população acima de 18 anos era fumante, de acordo com a Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição (PNSN). Uma queda expressiva foi observada no ano de 2003, segundo a Pesquisa Mundial de Saúde (PMS), no qual o percentual observado foi de 22,4%. No ano de 2008, a Pesquisa Especial de Tabagismo (Petab) apontou 18,5% de fumantes e, em 2013, o índice total de adultos fumantes foi de 14,7%, segundo a Pesquisa Nacional de Saúde (PNS).

Thiago Marques Fidalgo com a equipe do Proad

A regulamentação publicitária, como já descrito, teve papel importante nos resultados encontrados. Em estudo realizado entre adolescentes dos 11 aos 18 anos, foi encontrada em apenas sete anos uma diminuição de 24% do uso dos derivados de tabaco. A proibição total do fumo em ambientes fechados de uso coletivo, privados ou públicos, foi aprovada por 71,1% da população que participou de uma consulta pública de 2007, evidenciando o interesse da população em promover ambientes saudáveis. Em pesquisa realizada um mês após a implementação da lei, o apoio foi de 94%, com aumento de cerca de 30% na procura de tratamentos para abandonar o uso.

• Dartiu Xavier da Silveira, Thiago Marques Fidalgo, Cláudio Augusto Bernardelli de Gaspar, Marcelo Polazzo Machado, Mariana Pimentel Padua do Lago, Vitor Soares Tardelli - Proad

Também os jovens fumam cada vez menos

Um estudo comparativo das tendências no uso de tabaco entre adolescentes brasileiros identificou uma redução significativa em 9 das 10 capitais de Estados brasileiros investigadas nos últimos 20 anos, tendo atingido suas menores prevalências históricas em anos recentes. A maior queda foi encontrada em Fortaleza, onde o predomínio era de 23% em 1993 e chegou a 8% em 2010. 

Essa queda ocorreu muito provavelmente como reflexo das ações de ponta do Brasil no controle do tabagismo, tendo sua liderança no processo de elaboração da Convenção-Quadro para Controle do Tabaco, da Organização Mundial da Saúde, refletido na mudança radical da legislação brasileira para esse tema. 

A referida convenção, um marco na história da saúde pública mundial, sugere medidas restritivas nas áreas de publicidade, patrocínio, tabagismo passivo, comércio, preços e tratamento para fumantes, reduzindo, assim, tanto a oferta, quando a demanda de tabaco e estipulando regras claras para o consumo em ambientes públicos.

No entanto, apesar da importante queda no consumo de tabaco entre brasileiros nos últimos anos, em decorrência da sólida política antitabagista, que engloba especialmente a proibição de propagandas e ambientes livre de fumo, o tabaco ainda tem um impacto significativo na saúde pública brasileira, sendo a segunda droga mais consumida pela população, perdendo espaço apenas para o álcool.

Fatores psicossociais diversos têm sido associados ao início do uso de cigarros por adolescentes, incluindo a pressão dos colegas, falta de supervisão dos pais, tabagismo dos familiares próximos e atividades noturnas de lazer. Estudo brasileiro realizado com estudantes da cidade de São Paulo evidenciou que cerca de 4% dos estudantes de ensino médio reportaram uso pesado de álcool, isto é, consumo em 20 dias ou mais nos últimos 30 dias, enquanto cerca de 14% deles declarou ter fumado pelo menos uma vez nesse mesmo período.

Ser mais velho e estar exposto a fumo passivo em casa aumentou em cerca de 70% a chances de um adolescente paulistano ter relatado uso recente de tabaco. Adolescentes que reportaram constante frequência a festas e baladas tinham de 9 a 14 vezes mais chance de fumar do que os que saíam com menor frequência para esses eventos. Para as meninas, os dados sugerem que o consumo recente de tabaco esteve também associado a uma percepção de falta de atenção e cuidados dos pais e ausência de frequência a práticas religiosas. 

Por fim, destaca-se um esforço do governo nos últimos anos na divulgação de serviço integral de tratamento do tabagismo em todas as regiões do Brasil. Por meio do número de telefone 136, a população pode ser informada sobre formas e motivos para abandonar o consumo de tabaco e locais de tratamento no Sistema Único de Saúde mais próximos de sua moradia. 

• Zila van der Meer Sanchez Dutenhefner – Cebrid

Dependência desafia programas

De acordo com dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), 17,1% das pessoas de 15 anos ou mais fumam cigarros no Brasil, sendo que 85,4% delas o fazem diariamente. Desemprego, baixo grau de escolaridade e poder aquisitivo, idade entre 30 e 59 anos, foram fatores associados ao maior risco de fumar. Apesar das estratégias do governo brasileiro de combate ao tabagismo terem avançado nos últimos anos, os dados ainda confirmam o considerável impacto que o consumo do tabaco tem na saúde pública. Embora a maioria dos fumantes declararem intenção de parar de fumar, apenas cerca de 3% conseguem sem ajuda formal.

O tratamento foi padronizado e disseminado no país. Apesar dos avanços conquistados, as recaídas ainda são bastante frequentes no processo de tentativa de parar de fumar. Assim, o programa de prevenção de recaída (PR), desenvolvido por Marlatt e Gordon (1993), passou a ser uma importante ferramenta terapêutica.

Um dos mais recentes avanços da prevenção de recaídas é a incorporação de práticas de Mindfulness Based Relapse Prevention (MBRP). Mindfulness é a habilidade de manter atenção plena que pode ser desenvolvida por práticas baseadas em conhecimentos orientais de meditação. Estudos clínicos indicam que o MBRP apresenta resultados superiores aos de abordagens de prevenção de recaída tradicionais. No Brasil, a nova abordagem está sendo estudada pelo MBRP-Brasil, um núcleo de pesquisas vinculado ao Nepsis, do Departamento de Psicobiologia, que visa o desenvolvimento de pesquisas e formação profissional. Com apoio da Fapesp e do CNPq, estão sendo concluídos os primeiros ensaios clínicos de efetividade do MBRP entre fumantes. Os resultados são positivos na medida em que indicam a aceitação pela população e melhores índices de resposta ao tratamento. O MBRP também está sendo avaliado como alternativa para mulheres com insônia em uso crônico de benzodiazepínicos. Os resultados também têm sido promissores, tendo o MBRP como adjunto ao processo de redução ou retirada da medicação.

• Ana Regina Noto – Nepsis