"O Programa Telessaúde Brasil Redes dispõe de uma poderosa rede de informação em saúde e, por meio dela, é possível levar informações estratégicas a profissionais de saúde e à população  em geral. Após estabelecermos o primeiro núcleo desse programa no Estado de São Paulo, em 2014, partimos para a adequação dos dados gerados no Núcleo de Telessaúde à Lei Geral de Proteção de Dados.  Por isso, criamos uma plataforma de telessaúde própria para o atendimento on-line, a Pegasus, que está em processo de patenteamento com a Agência de Inovação Tecnológica e Social (Agits/Unifesp). Foi um ano bastante movimentado: realizamos mais de 4.500 teleconsultorias e capacitamos mais de 12 mil profissionais de saúde. Sem o SUS, a telemedicina e a telessaúde não existiriam para o conjunto da população, mas apenas para os conveniados da saúde suplementar. Hoje, fazer uma discussão de caso é tão ou mais importante do que atender exclusivamente o paciente."

Claudia Galindo Novoa, professora associada do  Departamento de Informática em Saúde da Escola Paulista de Medicina (EPM/Unifesp) - Campus São Paulo e coordenadora do Núcleo Estadual Telessaúde São Paulo Unifesp (Fotografia: Alex Reipert)

"Arrisco dizer que uma das principais carências tecnológicas do SUS é um bom sistema de gerenciamento nacional de dados. Dados em saúde são uma fonte inesgotável de riqueza, e essa incorporação traria uma grande agilidade ao sistema, além de maior  segurança. Outro  ponto é o espaço que ainda existe para a expansão da telemedicina, capaz de levar atendimento a locais que a internet não alcança. A informação correta permite que o sistema seja mais eficiente, e isso também traz economia, como evitar que um medicamento seja receitado erroneamente. O SUS exerce um papel brilhante ao atender um enorme contingente de pessoas, mas é preciso combater o desperdício, e isso só se faz com organização."

Jean Faber Ferreira de Abreu, professor adjunto do  Departamento de Neurologia e Neurocirurgia da Escola Paulista de Medicina (EPM/Unifesp) - Campus São Paulo

A judicialização da saúde teve um primeiro impulso a partir de 1996, atingindo  seu pico no início dos anos 2000, como resposta à epidemia de aids, que demandou uma ação do Estado por meio do Programa Nacional de Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) e Aids. Podemos falar de uma segunda onda do fenômeno, que se acentua a partir de 2014 e 2015, como aponta a auditoria operacional do TCU (Acórdão 1787/2017 - Plenário). O relatório mostra a evolução de gastos - de 15 vezes em um período de oito anos - com a compra de medicamentos ordenada pela Justiça, chegando a mais de 1 bilhão de reais no âmbito federal e a 7 bilhões de reais (estimados) nos três níveis de governo. Essas despesas concentraram-se em medicamentos de altíssimo custo, como aqueles destinados ao tratamento da  mucopolissacaridose [doença genética do metabolismo causada por deficiência de enzimas]. A judicialização tira o poder de compra e a capacidade de planejamento do governo brasileiro, que poderia, por meio de licitações, obter preços e condições melhores. O caso da fosfoetanolamina sintética é um dos exemplos extremos, pois gerou um altíssimo custo para a Universidade de São Paulo (USP), que teve de administrar milhares de ações judiciais relativas a um medicamento que sequer tinha registro na Anvisa. Como criar uma cultura de planejamento no Estado brasileiro? Acredito que essa proposta passa pela valorização dos profissionais de gestão pública e por experiências interinstitucionais, que partilham informações entre o Executivo e o Legislativo, como os Comitês Interinstitucionais de Resolução Administrativa de Demandas da Saúde (Cirads), ou ainda pelas ferramentas de subsídios técnicos aos magistrados, desenvolvidas  pelos Núcleos de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NAT-Jus) , como a plataforma digital e-NAT-Jus.

Ivan César Ribeiro, professor adjunto de Direito da Escola Paulista de Política, Economia e Negócios (Eppen/Unifesp) - Campus Osasco

O Brasil viveu um superavit primário, por vários anos, na  década de 1990 e no início dos anos 2000, que chegava a 4% do PIB. Atualmente, entretanto, presenciamos  um deficit primário, e as contas públicas estão em dificuldade. A proposta do governo, quando essa situação  começou a se desenhar na economia, foi seguir as recomendações do Banco Mundial, diminuindo gastos com saúde e educação. A Emenda Constitucional relativa ao teto de gastos públicos estabeleceu, a partir de 2017 até 2036, um limite de 15% da receita líquida da União registrada em 2017 para gastos com saúde, mediante  reajustes anuais que não podem exceder à variação anual do Índice de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA). Havendo crescimento do PIB em termos reais, no interstício até 2036, tal crescimento não será acompanhado pelo aumento dos gastos em saúde e educação. Anteriormente à EC nº 95/2016, desde o ano 2000, os gastos com saúde eram vinculados ao crescimento nominal do PIB. Para se ter uma ideia do impacto que tal modificação pode gerar, de janeiro de 1995 a novembro de 2020, o crescimento nominal do PIB foi de 1.337%, enquanto o crescimento do IPCA foi de 467,65% no mesmo período. Isso significa que, por volta dos últimos 15 anos, caso o crescimento dos gastos com saúde (e também educação) ficasse limitado à variação do IPCA, esse crescimento seria equivalente a aproximadamente 37% do que poderia ter sido no caso de ser corrigido pela variação nominal do PIB. Outro aspecto preocupante é que a variação dos preços dos insumos do sistema de saúde não acompanhará as variações do IPCA, mas as variações do Índice de Preços de Medicamentos para Hospitais (IPM-H) e também da taxa de câmbio, haja vista que há insumos e medicamentos importados, o que poderá levar a uma deterioração maior ainda das aquisições para a saúde pública até 2036.

Luiz Augusto Finger França Maluf, professor assistente do Departamento de Ciências Atuariais da Escola Paulista de Política, Economia e Negócios (Eppen/Unifesp) - Campus Osasco

O fato é que o orçamento está cada vez mais comprometido com o grande volume de decisões judiciais. Quando a CF reconhece que todos têm direito à saúde, o Supremo Tribunal Federal entende que esse acesso é ilimitado. Contudo, a opção por ofertar um tratamento específico de 400 mil reais a um número x de pacientes que moveram ação para ter acesso a ele pelo SUS, poderia suprimir das farmácias populares medicamentos simples e baratos que seriam destinados a um número muito maior de pessoas – pois o orçamento é limitado. Isso afeta o caráter universal do SUS. Já no âmbito privado, a Lei nº 9.656/1998, em seu artigo 32, determina que, se eu tiver um plano de saúde e for atendido pelo sistema público, a operadora deverá ressarcir o procedimento realizado por esse sistema – com base em uma tabela de valores aprovada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). É polêmico, pois, se o plano de saúde ressarcir  o SUS, irá  repassar indiretamente o  gasto a esse e a outros segurados. Tudo isso mostra que a sociedade, de forma geral, está aprendendo a equilibrar direitos com orçamento restrito.

Márcio Ferro Catapani, professor adjunto de Direito Comercial da Escola Paulista de Política,  Economia e Negócios (Eppen/Unifesp)- Campus Osasco e juiz federal

"Ela tinha 14 anos, na época, e teve contato conosco por meio do grupo de educação sexual. Sua mãe estava na sala de espera. No decorrer da reunião ficou à vontade e decidiu comentar. “Eu engravidei do bonde.” Após a reunião com o grupo de Planejamento Familiar do Hospital São Paulo, ela passou a usar métodos contraceptivos. As famílias que nos procuram, como essa mãe, buscam uma consulta médica. As reuniões, entretanto, têm uma finalidade principalmente educativa. E devem ser lúdicas. Muitos vêm no horário de trabalho e deixam seus filhos em algum local; então, a pressa é grande para irem embora. Quando são avisados de que haverá uma palestra antes da própria consulta, é normal comentarem: “Queria só uma pílula anticoncepcional, uma laqueadura.” Os pacientes entram bravos, mas no final saem perguntando sobre a próxima reunião. Nossa função é mostrar todas as opções que aquela pessoa tem para se prevenir de uma gravidez indesejada, para que chegue à  consulta preparada  para pedir o que queria. Grande parte dos pacientes que nos procuram acredita que existam somente algumas poucas opções, como laqueadura e pílula; saem daqui, porém, sabendo que há vasectomia, adesivo, DIU de cobre, DIU hormonal, camisinha feminina… Nós preenchemos uma lacuna enorme em um país onde são distribuídos livros ou folhetos sobre educação sexual que mencionam o coito interrompido como um método contraceptivo. Em nossos atendimentos, identificamos uma média de 70% de pacientes que engravidaram com essa prática. A educação em saúde desconstrói mitos, tabus e comportamentos errôneos sobre uso e ação dos métodos contraceptivos. Mesmo assim, todas as nossas aquisições relacionadas a eles são informais, inconstantes, os métodos hormonais são amostras grátis oferecidas por laboratórios. Costumamos atender cerca de 800 pessoas por mês. Imagine se todas elas saíssem com métodos contraceptivos de alta eficácia!"

Patricia Albuquerque Moraes, ex-enfermeira-chefe do setor de Planejamento Familiar do Hospital São Paulo (HSP/HU Unifesp)

Não existiria enfrentamento da  pandemia sem o Sistema Único de Saúde. Eu falo hoje da pandemia, mas poderia ser outra epidemia ou endemia. Todos podem ser atendidos, inclusive quem tem plano de saúde. Após os primeiros 30 dias da pandemia, os hospitais já estavam com sua capacidade no limite, e o serviço que deu vazão aos atendimentos emergenciais foi o SUS. Nas cidades onde havia mais equipamentos, houve mais atendimentos, e onde havia menos (como Manaus) o sistema colapsou. Contudo, ainda é preciso  melhorar, sim, começando pela organização. O ideal seria que todos fossem admitidos pela atenção básica e fossem  “subindo” para a atenção secundária e terciária, dependendo da complexidade do caso. Os hospitais recebem, à porta de entrada, não apenas casos emergenciais, mas também uma grande quantidade  de pessoas que poderiam dirigir-se a unidades de saúde próximas de suas casas. Essas instituições não são locais  para atendimento de baixa complexidade. Outra questão que precisa ser superada  é o desperdício, como os exames desnecessários que são pedidos sem nenhuma indicação para determinado caso. Tais ações resultam em laboratórios sobrecarregados e uso de  insumos – que já são escassos. É  muito importante frisar, porém, que esse desperdício está longe de ser a principal causa do deficit  orçamentário na saúde pública. No SUS, é preciso caber tudo e todos, mas sem organização e financiamento abre-se o caminho às críticas.

José Roberto Ferraro, diretor-superintendente do Hospital São Paulo (HSP/HU Unifesp) e docente do Departamento de Cirurgia da Escola Paulista de Medicina (EPM/Unifesp) - Campus São Paulo